適用関係申請書類

被保険者資格取得届
（ Excelファイル 578KB ）
被保険者資格取得届訂正届の記入方法について
（ PDFファイル 664KB ）
被保険者資格喪失届
（ Excelファイル 492KB ）
被扶養者（異動）届
（ Excelファイル 1061KB ）
被扶養者現況申請書
（ PDFファイル 459KB ）
月額変更届
（ Excelファイル 791KB ）
区分変更届
（ Excelファイル 640KB ）
賞与不支給報告書
（ PDFファイル 258KB　｜　Excelファイル 38KB ）
住所変更届
（ PDFファイル 223KB　｜　Excelファイル 62KB
記入例PDFファイル 253KB ）
氏名変更（訂正）届
（ PDFファイル 187KB　｜　Excelファイル 58KB
記入例PDFファイル 192KB ）
生年月日訂正届
（ PDFファイル 151KB　｜　Excelファイル 31KB ）
勤務証明書
（ PDFファイル 84KB　｜　Excelファイル 40KB ）
誓約書（退職／妊娠・出産等）
（ PDFファイル 106KB　｜　Excelファイル 22KB ）
申立書
（ PDFファイル 71KB　｜　Excelファイル 17KB
記入例PDFファイル 984KB ）
遠隔地（別居）開始・終了届　※申請時の添付書類
（ PDFファイル 414KB　｜　Excelファイル 58KB ）
資格喪失時・扶養削除時未添付理由書
（被保険者証・高齢受給者証・特定疾病療養受療証）
（ PDFファイル 220KB　｜　Excelファイル 25KB ）
被保険者証・高齢受給者証再交付申請書
（ PDFファイル 298KB　｜　Excelファイル 81KB
記入例PDFファイル 308KB ）
産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届
（ Excelファイル 884KB ）
育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届
（ Excelファイル 532KB　｜　記入例PDFファイル 361KB ）
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
（ PDFファイル 236KB　｜　Excelファイル 35KB ）
被扶養者現況申請書（任意継続被保険者用）
（ PDFファイル 459KB ）
任意継続被保険者資格喪失申出書
（ PDFファイル 97KB ）
被保険者報酬月額算定基礎届
（ PDFファイル 1271KB ）
被保険者報酬月額算定基礎届訂正届の記入方法について
（ PDFファイル 797KB ）

給付関係の申請書類

健康保険高額医療費資金貸付申込書
（ PDFファイル 104KB　｜　Excelファイル 49KB ）
健康保険限度額適用認定申請書　※限度額適用認定証について
（ PDFファイル 121KB　｜　Excelファイル 52KB ）
健康保険限度額適用認定書紛失届
（ PDFファイル 158KB　｜　Excelファイル 42KB ）
傷病手当金請求書　※A3サイズで出力してください。
（ PDFファイル 189KB　｜　Excelファイル 78KB
記入例PDFファイル 674KB ）
出産手当金請求書　※A3サイズで出力してください。
（ PDFファイル 426KB　｜　Excelファイル 106KB
記入例PDFファイル 462KB ）
出産育児一時金・付加金請求書　※出産育児一時金制度について
（ PDFファイル 373KB　｜　Excelファイル 55KB ）
同意書（海外出産）
（ PDFファイル 364KB ）
出産育児一時金等内払金・付加金支払依頼書
（ PDFファイル 319KB　｜　Excelファイル 51KB ）
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
（ PDFファイル 112KB ）
療養費支給申請書
（ PDFファイル 342KB　｜　Excelファイル 51KB
記入例PDFファイル 234KB ）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
（ PDFファイル 148KB ）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
（ PDFファイル 149KB ）
往療状況確認表
（ PDFファイル 118KB ）
はり・きゅう・あんまマッサージ申請書（必要書類・注意事項）
（ PDFファイル 324KB ）
海外療養費支給申請書
（ PDFファイル 536KB　｜　Excelファイル 90KB ）
海外療養費支給申請書（歯科）
（ PDFファイル 666KB ）
埋葬料（費）・埋葬付加金請求書　※請求時の添付書類
（ PDFファイル 309KB　｜　Excelファイル 112KB ）
第三者行為による届出書類一式（交通事故）
（ PDFファイル 898KB ）
自損事故による傷病届
（ PDFファイル 281KB ）
第三者行為による届出書類一式（交通事故以外）
（ PDFファイル 899KB ）
負傷原因届
（ PDFファイル 285KB　｜　Excelファイル 47KB ）

証明書関係申請書類

証明書交付願
（ PDFファイル 346KB　｜　Excelファイル 31KB
記入例PDFファイル 157KB ）
社会保険料納入確認（申請）書
（ PDFファイル 51KB　｜　Excelファイル 41KB ）

保健事業関係の申請書類

※健康診断に関する申請書は“各種健診”をご覧ください。

令和5年度（財）全日本労働福祉協会巡回健診申込書
（ PDFファイル 247KB　｜　Excelファイル 49KB ）
令和5年度（社）東京都総合組合保健施設振興協会春季特定健診申込書
※現在、申込期間外となっております。
令和5年度（社）東京都総合組合保健施設振興協会
春季レディース健診申込書
※現在、申込期間外となっております。
令和5年度（社）東京都総合組合保健施設振興協会秋季特定健診申込書
※現在、申込期間外となっております。
令和5年度（社）東京都総合組合保健施設振興協会
秋季レディース健診申込書
※現在、申込期間外となっております。
令和5年度特定健康診査等補助金支給申請書（（財）全日本労働福祉協会以外）
（ PDFファイル 974KB　｜　Excelファイル 66KB ）
令和5年度人間ドック・脳ドック補助金支給申請書関連
（ PDFファイル 1,041KB　｜　Excelファイル 61KB ）
令和5年度自治体がん検診補助金支給申請書
（ PDFファイル 734KB　｜　Excelファイル 43KB ）
令和5年度自治体等歯科健診補助金支給申請書
（ PDFファイル 734KB　｜　Excelファイル 43KB ）
令和5年度禁煙外来補助金支給申請書
（ PDFファイル 456KB　｜　Excelファイル 33KB ）
令和5年度インフルエンザ予防接種補助金支給申請書【個人用】
（ PDFファイル 493KB　｜　Excelファイル 40KB ）
令和5年度インフルエンザ予防接種補助金支給申請書【事業所用】
（ PDFファイル 449KB　｜　Excelファイル 47KB ）
令和4年度秩父峠道ウォーキング申込書
※現在、申込期間外となっております。