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健康保険ガイド

保険給付・時効と期限保険給付・時効と期限

健康保険では、被保険者とその家族(被扶養者)が業務外の事由で病気やケガをしたり出産や死亡した場合、保険給付が受けられます。

給付の種類

現物給付

医者(病院)から診療、薬、治療材料など「医療という現物」で支給されます。
つまり医療サービスを受けることです。

現金給付

病気やケガで会社を長期に休んだとき、出産や死亡のときなどに「現金」で一定の費用が給付されます。

法律的な区分として法定給付と付加給付に区分されます。

給付を受けられるまでのしくみ

病院で医療費の一部(一部負担金)を支払えば、健康保険法で定められた医療(現物給付)を利用できます。
残りの医療費を健康保険組合が保険給付として支払い、場合により現金給付として高額療養費、付加金等を支払います。
その財源はもちろん、みなさんと事業主の納めた保険料です。

保険給付の時効

健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。
現金給付(傷病手当金、出産育児一時金等)はその権利を失いますので、ご注意ください。

保険給付の制限

健康保険では、公共的見地、事実上困難な給付、他の制度との調整から一定の制限があったり、保険がきかないこともあります。

制限があったり支給されない場合

  1. 犯罪行為または故意に事故(病気・ケガ・死亡)を起こしたとき
    支給されません。
  2. けんか、酒酔い等の著しい不行跡により病気やケガをしたとき
    一部もしくは全部が支給されません。
  3. 医師(病院)の指導に従わなかったり健康保険組合の指示する質問や診断を拒んだとき
    一部が支給されません。
  4. 偽りその他不正な行為で保険給付を受けた、また受けようとしたとき
    支給すべき傷病手当金等を支給しないこともあります。
  5. 被保険者が監獄、労役場などにいるとき
    支給されません。(埋葬料と被扶養者への支給は除く)
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